ACS - sindrom koroner akut

IV Samorodskaya,

Profesor, Doktor Ilmu Kedokteran

koroner akut
sindroma

tim multidisiplin memutuskan

Menggunakan metode modern pengobatan untuk sindrom koroner akut (ACS)
- istilah yang menunjukkan setiap kelompok tanda-tanda atau gejala klinis
memungkinkan diduga akut infark miokard (MI) atau tidak stabil
angina, memberikan harapan untuk penurunan yang signifikan di rumah sakit
mortalitas dan meningkatkan prognosis pada periode jangka panjang.

Beberapa tahun yang lalu, penelitian dan internasional tren yang
merangkum All-Rusia Ilmiah Society of Cardiology di rekomendasi Rusia pada diagnosis
dan pengobatan pasien dengan infark miokard dengan elevasi ST-segmen (2007), tanpa ST elevasi dan angina tidak stabil (2006). Pada tahun 2010, diterbitkan oleh rekomendasi Eropa
Society of Cardiology (ESC) pada pilihan metode revaskularisasi miokard, pedoman nasional untuk pengelolaan pasien dengan ACS di Australia
Inggris, hasil internasional
konsensus tentang pengelolaan pasien dengan ACS. pada 2013
Jantung Amerika
Masyarakat (ACCF / AHA) telah diperbarui
rekomendasi untuk pengelolaan pasien dengan ACS
ST segmen elevasi.  

Keputusan pada taktik
manajemen pasien di ACS sebagai elevasi tanpa elevasi ST-segmen tidak selalu unik sederhana, sering membutuhkan partisipasi multidisiplin
tim spesialis berdasarkan pedoman klinis, perjalanan penyakit, usia pasien, kondisi
peduli. Pada saat yang sama pada semua pasien dengan dugaan ACS
harus melakukan elektrokardiogram (dalam ketiadaan
perubahan atau data dipertanyakan dibutuhkan diulang interval perekaman 15
-30 menit, tergantung pada kondisi klinis pasien), dan tingkat kemungkinan studi
untuk enzim jantung, wajib menggunakan aspirin dianggap. di
Semua rekomendasi lebih disukai teknik endovascular
revaskularisasi miokard di hadapan seorang staf yang berkualitas berpengalaman.
terapi fibrinolitik (sebagai langkah pertama memberikan perawatan kepada pasien dengan ACS dengan elevasi segmen ST) tetap relevan dengan situasi tersebut,
ketika tidak mungkin untuk melakukan stenting
selama 120 menit setelah
terjadinya nyeri (dengan tidak adanya kontraindikasi dan jika karena sakit tidak lebih dari
12 jam). Ketika ACS tanpa mengangkat fibrinolitik segmen ST
terapi tidak diberikan.

Jika risiko serangan jantung dan / atau yang
komplikasi yang tinggi

peserta
menciptakan nasihat profesional di Eropa, Amerika Serikat percaya bahwa pelaksanaan
angiografi koroner dalam waktu 2 jam dari saat penerimaan
dianjurkan jika pasien dengan serangan angina pada latar belakang medis
mengobati gejala menetap atau kambuh
angina mengamati perubahan segmen ST yang dinamis, sugestif pembangunan kerusakan
atau infark miokard; hemodinamik
ketidakstabilan, aritmia ventrikel yang signifikan. Pertunjukan angiography (dengan berikutnya
revaskularisasi) selama 24 jam setelah masuk pasien ke rumah sakit dengan ACS dianjurkan dalam kasus yang tinggi
risiko infark miokard, mengancam jiwa
komplikasi dan kematian. waktu yang sama dari angiografi koroner dianjurkan dalam
Di mana diperlukan diagnosis diferensial dari ACS dengan lainnya
kondisi mendesak (emboli paru, bedah
aneurisma aorta). Dalam kasus sindrom koroner akut tanpa segmen ST angkat berisiko rendah mengancam jiwa
komplikasi dan kematian selama tinggal di rumah sakit
pengobatan, tetapi terus-menerus gejala angina dan / atau iskemia diinduksi
selama uji beban, angiografi koroner diikuti oleh revaskularisasi di
perlu dan mungkin disarankan untuk melakukan dalam jangka waktu tertentu
rawat inap dalam waktu 72 jam setelah masuk. dalam
jika pasien dirawat di fasilitas medis, di mana tidak mungkin
melakukan angiografi koroner, itu dipindahkan ke rumah sakit yang sesuai (mis
Vascular Regional Center).

umum
dianggap stenting taktik (stent berlapis obat
atau uncoated) dengan tromboekstratsiey arteri infark terkait (di
diperlukan), sementara ACS c angkat
segmen ST
terlepas dari implementasi dan efek terapi fibrinolitik (menurut
Rekomendasi dari 2013 ACC setelah terapi fibrinolitik dianjurkan untuk melakukan
FCT dan stenting tidak lebih awal dari
2-3 jam). Jika c-segmen elevasi sindrom koroner akut ST, kecuali infark arteri, ada yang serius
stenosis pada arteri lainnya, stenting darurat mereka dilakukan hanya
bagi mereka dengan gagal jantung berat dan / atau syok kardiogenik. di lain
kasus tertunda stenting dilakukan - kebutuhan dan waktu
memutuskan setelah stres tes sebelum dibuang dari pasien dari
rumah sakit. Menurut rekomendasi dari para ahli dari Amerika Serikat 2013, tanpa stent
Lapisan ini sebaiknya digunakan dalam kasus-kasus di mana pasien memiliki
penyakit dan kondisi dengan risiko tinggi perdarahan, probabilitas tinggi,
bahwa pasien tidak sesuai dalam waktu satu tahun ganda rejimen antiplatelet
terapi, dan kemungkinan untuk melakukan operasi berikutnya
operasi. Selanjutnya, rekomendasi menunjukkan bahwa c-segmen elevasi ACS ST stenting setelah 24 jam dari saat nya
Pembangunan tidak ditampilkan dalam kasus 1-2 lesi vaskular dalam ketiadaan
tanda-tanda pelestarian iskemia miokard. Dalam kasus yang jarang terjadi (di bawah tertentu
situasi) dilakukan angioplasti.

Keputusan tentang metode revaskularisasi pada pasien dengan sindrom koroner akut tanpa segmen ST kenaikan, dan dalam ACS c ST elevasi segmen, tetapi dengan tidak adanya
penyempitan lokal koroner arteri koroner, pasti "bersalah" dalam
ACS atau memiliki penyakit multivessel, di mana pelaksanaan
Stenting secara teknis tidak mungkin atau risiko yang melebihi kapasitas
manfaat yang diterima oleh beberapa ahli (ahli bedah jantung,
ahli jantung, spesialis di bidang
diagnosis dan pengobatan endovascular) dengan
klinis, data evaluasi angiografi aliran pecahan cadangan,
diharapkan prognosis jangka panjang.

dukungan obat
perlu

Ketika ACS dengan ST elevasi segmen banyak ahli percaya bahwa taktik saat pasien dalam
Ini tergantung pada sistem kesehatan negara
(Daerah) untuk melakukan intervensi endovascular primer (tanpa terlebih dahulu
trombolisis) selama 2 jam pada pengembangan gejala klinis pada pasien.

Jika diharapkan bahwa waktu dari kontak pertama dengan pasien
tenaga medis sebelum melakukan angiografi koroner akan lebih dari 2
jam, pasien
(Dengan tidak adanya kontraindikasi) harus melakukan trombolisis dengan
pengiriman berikutnya ke klinik untuk melakukan angiografi dan revaskularisasi
infark dalam 3-24 jam. Dalam kasus tersebut, jika latar belakang trombolisis
ST segmen elevasi ditahan lebih dari 50% dari tingkat awal dan / atau retrosternal
sakit, pasien menunjukkan angiografi koroner darurat. Jika berhasil,
trombolisis angiografi dan revaskularisasi koroner (jika diindikasikan) mungkin
dilakukan dalam waktu 24 jam. Rekomendasi menyatakan bahwa
revaskularisasi dapat meningkatkan prognosis dan pelaksanaannya melalui 24-60
jam setelah timbulnya gejala klinis, tetapi hanya dalam kasus-kasus di mana
Ada angina berulang dan / atau iskemia miokard terdeteksi selama
Studi instrumental.

di luar
Tergantung pada jenis ACS dan metode revaskularisasi adalah wajib
dukungan obat, yang meliputi antiplatelet,
terapi antiplatelet, terapi beta-blocker, inhibitor angiotensin converting
enzim, statin. terapi obat secara individual disesuaikan
Tergantung pada bentuk ACS keparahan, kehadiran soputsvuyuschie patologi. itu
Publikasi ini akan fokus hanya pada terapi antiplatelet,
metode yang menyertainya revaskularisasi miokard.

elevasi segmen ACS tanpa S T

itu
kasus seperti metode revaskularisasi endovascular
menunjuk seorang "ganda 'terapi antiplatelet yang mencakup lisan
asam asetilsalisilat (ASA) dan clopidogrel (atau prasugrel atau
ticagrelor). ASA ditugaskan untuk pertama menerima 150-300 mg (250-500 mg atau dalam bentuk
di / dalam bolus) diikuti dengan dosis 75-100 mg / hari dosis pemuatan
600 mg clopidogrel (sedini mungkin) diikuti dengan pemberian 75
mg / hari selama 9-12 bulan prasugrel - 60 mg dosis loading, diikuti oleh
mengambil 10 mg / hari, atau ticagrelor - 180 mg dosis loading, diikuti oleh
mengambil 90 mg 2 kali sehari. Indikasi untuk digunakan lebih lanjut
GPIIb-IIIa inhibitor dianggap berisiko tinggi trombosis intrakoroner pada pasien yang menjalani angioplasti dan / atau stenting
arteri koroner.

itu
rekomendasi NICE (UK) mencatat bahwa
Pasien berisiko tinggi kejadian kardiovaskular (diproyeksikan 6 bulan
mortalitas dari 3%) dan mengalami angiografi koroner dan revaskularisasi
dalam waktu 96 jam dari waktu yang rutin masuk ditampilkan
penunjukan eptifibatide atau tirofiban. Abciximab ditunjuk sebagai terapi,
menyertai revaskularisasi endovascular jika tidak ada
Kemampuan untuk menetapkan inhibitor lain dari GPIIb-IIIa. Perlu dicatat bahwa dalam
Tidak seperti bimbingan NICE (UK) rekomendasi
European Society of Cardiology "preferensi" diberikan abciximab (Grade
indikasi I), pada saat yang sama untuk eptifibatide
atau tirofiban Set Kelas IIa.

Pilihan dan dosis
antikoagulan untuk melakukan angiografi
revaskularisasi pada pasien tanpa ACS
mengangkat segmen ST ditentukan berdasarkan
Stratifikasi risiko komplikasi trombotik, iskemik dan hemoragik. Berisiko sangat tinggi
kejadian iskemik (misalnya, ketika ketidakstabilan hemodinamik refraktori aritmia yang mengancam jiwa) pasien
disampaikan secara langsung dengan X-ray dan ditugaskan
heparin tak terpecah (UFH) sebagai / dalam bolus 60 U / kg dengan berikutnya
infus selama revaskularisasi dalam hubungannya dengan ganda
terapi antiplatelet. Berisiko tinggi perdarahan dapat digunakan
monoterapi bivalirudin bolus 0,75 mg / kg diikuti dengan infus 1,75
mg / kg / jam. Untuk pasien dengan risiko rata-rata kejadian iskemik (misalnya,
hemodinamik stabil, tetapi tes troponin positif, kambuh
angina, perubahan dinamis di segmen ST), yang dijadwalkan untuk prosedur invasif 24-48
jam setelah pilihan pengobatan ada sebelum angiografi koroner
direncanakan revaskularisasi miokard endovascular:

• Untuk pasien <75 tahun

heparin tak terpecah 60 U / kg dalam bentuk on / di bolus,
maka infus di bawah kontrol waktu tromboplastin parsial teraktivasi
(APTT) atau enoxaparin 1 mg / kg S.C. x 2 per hari atau Fondaparinux 2,5 mg / hari
Bivalirudin subkutan atau 0,1 mg / kg sebagai / dalam bolus diikuti dengan infus
0,25 mg / kg / jam

• Untuk pasien ≥75 tahun

heparin tak terpecah 60 U / kg dalam bentuk on / di bolus,
kemudian infus di bawah kontrol APTT

Atau enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux hari atau 2,5 mg / hari subkutan atau Bivalirudin 0,1 mg / kg sebagai
I / bolus diikuti dengan infus 0,25 mg / kg / jam.

di
pasien dengan risiko rendah kejadian kardiovaskular (tanpa meningkatkan
troponin dan ST perubahan segmen), lebih konservatif direncanakan
pengobatan dan ditugaskan fondaparinux (2,5 mg / hari subkutan) atau enoxaparin (1
mg / kg S.C., 2 kali sehari pada pasien ≥75 tahun - 0,75 mg) dan heparin tak terpecah (60 U / kg
seperti dalam / bolus, diikuti dengan infus di bawah kontrol aPTT).

ACS dengan ST elevasi segmen  

dalam hal ini
Situasi klinis diberikan sebuah "ganda" terapi antiplatelet ACK (150-300 mg secara oral atau
250-500 mg sebagai / dalam bolus diikuti dengan pemberian 75-100 mg / hari) dan prasugrel
(60 mg dosis loading diikuti dengan pemberian 10 mg / hari), atau ticagrelor (loading dose 180 mg
diikuti dengan pemberian 90 mg 2 kali sehari) atau clopidogrel (loading dose 600
diikuti dengan pemberian
75 mg / hari). Rekomendasi dari European Society of Cardiology mengatakan bahwa
prasugrel dan ticagrelor clopidogrel lebih efektif dalam hal mengurangi
frekuensi gabungan endpoint iskemik dan stent thrombosis pada pasien
MI elevasi ST, dan tidak meningkatkan risiko
pendarahan hebat. Menurut rekomendasi dari ASS 2013 tidak prasugrel
Ini direkomendasikan untuk pasien dengan
riwayat stroke atau TIA. Dalam hal sebelum memasuki
lembaga medis untuk melakukan angiografi koroner dan stenting pasien
fibrinolisis dilakukan dan itu kurang dari 24 jam dan untuk periode yang sama tidak digunakan
clopidogrel (prasugrel), kemudian clopidogrel dosis loading adalah 300 mg,
Prasugrel adalah 60 mg.

Berisiko tinggi
trombosis intracoronary, bersama dengan terapi antiplatelet ganda
Itu merekomendasikan penggunaan GPIIb-IIIa inhibitor (abciximab / v bolus 0,25 mg / kg diikuti dengan infus 0,125 mg / kg / menit untuk
tingkat maksimum 10 mg / menit selama 12 jam.). Saat ini tidak ada
konklusif bukti efisiensi yang lebih besar GPIIb-IIIa inhibitor bila digunakan dalam
pra-rumah sakit atau sebelum kateterisasi.

sebagai
terapi antikoagulasi UFH digunakan (dalam / di bolus 60 U / kg dalam kombinasi dengan inhibitor GPIIb-IIIa atau / bolus 100 U / kg tanpa
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin sebagai monoterapi bukan UFH dalam kombinasi dengan inhibitor GPIIb-IIIa seperti yang direkomendasikan oleh ACC 2013
Ini direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi besar perdarahan (bolus 0,75 mg / kg diikuti dengan infus 1,75
mg / kg / jam); Pada saat yang sama, fondaparinux tidak dianjurkan karena resiko tinggi
kateter trombosis.

Menurut pernyataan itu mengikuti dari
rumah sakit ganda terapi antiplatelet digunakan untuk setidaknya 12 bulan.

Perhatian khusus harus dibayar untuk kombinasi
clopidogrel dan proton pump inhibitor, yang biasa digunakan untuk pencegahan
perdarahan gastrointestinal. Menurut konsensus kelompok kerja untuk pencegahan trombosis
dan komplikasi hemoragik ICSI gabungan penggunaan obat-obatan untuk pasien
risiko rendah perdarahan GI tidak ditampilkan, penggunaan bersamaan mereka harus individual atas dasar
dengan mempertimbangkan manfaat dan risiko. hanya
PPI obat dari kelompok - pantoprazole - bukan "pesaing" klopidoglelya
untuk isoenzim CYP2C19. Di sisi lain
tidak ada uji klinis berkualitas tinggi mengevaluasi dampak dari sendi
menerapkan pantoprazole dan clopidogrel
untuk mengurangi risiko kardiovaskular bersamaan dan hemoragik
komplikasi. Atau PPI mungkin H2 receptor blockers - famotidine, ranitidine.

obat rutin
terapi

Beta-blocker diresepkan dalam 24 jam pertama setelah pengembangan ACS ke semua pasien
Dengan tidak adanya gagal jantung dengan sindrom curah jantung rendah,
Kejutan kardiogenik dan kontraindikasi standar untuk pengangkatan kelompok obat ini.
Penerimaan beta-blocker berlanjut selama seluruh masa rawat inap dan setelahnya
Ekstrak
Penghambat ACE ditentukan
Semua pasien dengan MI anterior, fraksi ejeksi kurang dari 40% saat tidak ada
Kontraindikasi Dengan adanya kontraindikasi inhibitor ACE gunakan blocker
Reseptor angiotensin II. Antagonis
Aldosteron diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung simtomatik
Dan / atau adanya diabetes melitus. Penggunaan statin jangka panjang ditunjukkan pada semua
Pasien dengan ACS (jika tidak ada kontraindikasi).