Landmark sejarah kasus: contoh penulisan

Di Rusia, konsep "kasus sejarah" telah dikenal sejak abad ke-18. Sejarah (Dari penghakiman Yunani, keputusan.) - pendapat dokter: pada kesehatan pasien, gejala penyakit, penyebab, diagnosis, pengobatan awal dan hasilnya. sejarah kasus adalah bisnis dokumen dokumen medis wajib tentang hal itu dan akan dibahas dalam artikel ini, yang akan dipertimbangkan jenis nya, kondisi, penyusunan dan Template.

jenis epicrisis

Opini pada hasil pengobatan adalah ketika pasien telah pulih dan telah habis rumah dolechivatsya sejarah kasus ini disebut - Discharge. Dalam membuat rekomendasi untuk pengelolaan lebih lanjut dari pasien. Pada post-mortem pasien epicrisis mati, dimana penyebab kematian didirikan. Pada interval tertentu selama sakit, biasanya sekali setiap 10-14 hari adalah sejarah kasus tambahan, yang bernama - tengara sejarah kasus.

Sejarah penyakit ini dilakukan setiap hari. Pada hari ketiga penyakit atau jika pasien di rumah sakit selama lebih dari sepuluh hari atau perlu untuk mentransfer ke dokter lain, penuh dengan sejarah kasus tengara, yang menggambarkan kondisi pasien, tujuan tindakan medis diagnostik. deskripsi dapat bervariasi, tergantung pada apa tindak lanjut diisi, pada tingkat keparahan pasien sakit, diinstal atau tidak didiagnosis.

syarat-syarat

• Jika diagnosis tidak, di epicrisis membahas diagnosis dugaan, langkah-langkah diagnostik untuk konfirmasi.
• Jika diagnosis sudah terinstal, itu menggambarkan tahap penyakit, prognosis nya. Menjelaskan keluhan dari pasien, laboratorium dan penyelidikan instrumental.
• Kemudian tahap epicrisis menggambarkan efektivitas pengobatan, dosis obat dasar, perubahan terapi. Ditentukan taktik lebih lanjut dari perawatan pasien.
• Dalam proses parah dari penyakit, dokumen ini dibuat lebih sering jika diperlukan.

utama

Bahkan, sejarah kasus merangkum tahap terakhir dari penyakit dan menyarankan tindakan lebih lanjut. sejarah kasus - adalah kemampuan untuk berbagi informasi tentang seorang pasien di antara lembaga medis. Terutama ketat mengikuti transfer data dari pasien yang telah ditemukan TBC, kanker, penyakit mental, penyakit menular seksual, penyakit cardio-vascular.

contoh

Berikut adalah cara untuk menyelesaikan kasus sejarah tengara - contoh menulis.

20.03.11. K.D.A. pasien, berusia 6 tahun, tempat tinggal didiagnosis dengan sirosis hati. Dikirim ke departemen Gastroenterological dari CSTO Moskow, di mana diagnosis tidak dikonfirmasi, transformasi vena portal, splenomegali ditemukan. Ia dipindahkan ke Departemen Pertanian №2 CSTO untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan. Dia mengakui ke 05.03.11. Sebuah negara keparahan moderat. hati aktif tidak teraba, limpa 6 cm. An. urine normal, en. Darah - HB - 112 Lake. - 3,4, er. - 4.2, mp. - 70, rumus dalam norma. B \ x Darah - semua indikator normal. UZGD: hati tidak perubahan struktural yang signifikan, dinding portal basin padat 108h60 mm, proliferasi jaringan ikat, pankreas: 16h15h18 mm, limpa membesar, 124h46 mm. Transformasi vena portal. EGD: di c \ n dan 3 \ 3 4 pembuluh darah esofagus ditentukan: 3,3,5,6 mm sianosis, tegang, dengan beberapa node, dengan transisi ke satu set perut. Kesimpulan: EW 4 derajat. Gastro. CT angiography: mesenterika superior Wina 8 mm, perluasan saluran empedu intrahepatik 5 dan 10 mm. diagnosis dikonfirmasi.

16.03.11g. Operasi "Revisi meninggalkan cabang vena portal dilakukan. Pembentukan splenitis-ginjal anastomosis side-to-side. Ligasi vena gonad kiri. " N / periode rumit oleh sisi kanan lobar pneumonia. Dilakukan antibakteri, terapi infus. N / o control (3 p / malam): An. Urine - darah normal: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4.4, mp. - 160, formula adalah OK. D \ x darah: protein - 62 g / l (normal 60) 35 Albumin (tingkat 35 g / l), bilirubin 18,9 (norma 14 mikromol / liter), ALT - 63 (tingkat hingga 45 IU / l), indikator lainnya adalah normal.

Ini dijadwalkan untuk 9-10 hari setelah pembedahan untuk mengangkat jahitan, membuat EGD. Ketika dinamika positif mempersiapkan debit.

Epicrisis (contoh di atas) apotik pasien

Itu adalah contoh dipentaskan pasien epicrisis terbaring di rumah sakit. Tapi masih ada riwayat kasus tengara dari apotik pasien. sejarah kasus ini diperlukan untuk melacak efektivitas pemeriksaan medis profilaksis. pemeriksaan klinis diperlukan untuk meningkatkan kesehatan penduduk, untuk meningkatkan efisiensi. pemeriksaan klinis untuk menjadi orang sehat: wanita hamil, anak-anak, pelajar, karyawan perusahaan dengan kondisi kerja yang berbahaya, orang dalam kontak dekat dengan penduduk (pekerja industri makanan, tenaga kesehatan, dll), serta menderita penyakit apapun.

tahapan pemeriksaan klinis

• Pemeriksaan klinis meliputi 3 tahap.
• Adalah pemeriksaan rutin wajib di perusahaan atau pemeriksaan apotik (anak-anak, siswa) untuk menilai keadaan kesehatan, untuk mengidentifikasi sedini mungkin setiap proses patologis.
• Terus-menerus melakukan pengawasan dari orang, diambil pada rekening apotek. Durasi pengamatan tergantung pada sifat penyakit dan berkisar dari satu bulan sampai akhir hidup pasien.
• Analisis apotek. Pada akhir setiap tahun, dokter yang mengisi tengara sejarah kasus pasien di apotek. Dia disusun dalam dua salinan: satu di grafik pasien rawat jalan, serta yang lain - pada formulir khusus, yang diberikan kepada kantor statistik untuk pengolahan terpusat data pemeriksaan medis, yang menilai efektivitas.

Template

Itulah yang harus menjadi sejarah kasus tengara: template yang harus barang-barang seperti hadir sebagai:

• nama belakang, nama pertama, tanggal lahir, berapa tahun penuh, tempat tinggal.
• Membuka bungkusan diagnosis yang wajar.
• keluhan pasien.
• Riwayat penyakit.
• Kondisi awal pasien.
• Laboratorium dan tes lainnya.
• Konsultasi dengan spesialis.
• Apa pengobatan dilakukan. Apakah pencegahan penyakit dilakukan. Jika dilakukan operasi apapun, itu menggambarkan jalannya operasi dari dibius, perjalanan penyakit ini. Bagaimana memiliki kondisi kesehatan pasien, mengurangi atau menambah jumlah eksaserbasi sebagai mengubah jumlah hari kecacatan.
• Estimasi yang dilakukan (peningkatan, penurunan, tidak ada perubahan).

Epicrisis diberikan untuk menandatangani kepala departemen poliklinik.

kesimpulan

Semua anak perlu diperiksa oleh dokter setiap tahun, dan pada 1 tahun, berusia 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 dan 17 tahun dilakukan apotik Deeper. Pada 18 tengara sejarah kasus dibuat dalam terjemahan dari orang yang dibesarkan di klinik anak-anak pada orang dewasa.

Dengan demikian, sejarah kasus tengara dikompilasi untuk setiap orang, dimulai dengan kelahirannya dan merupakan dokumen yang mengikat setiap orang, dalam kedokteran, itu disamakan dengan paspor. Menurut itu, mempelajari sejarah penyakit, dengan mana pasien mencari bantuan medis.

Perlu mengatakan bahwa sejarah kasus yang disebut "kartu" dari orang-orang, itu dengan nama ini semua dihadapi.